海恩法则：在萌芽阶段消除问题

德国人帕布斯是涡轮飞机的发明者·海恩在航空界提出了飞行安全法则。海恩法则指出，每起严重事故背后，必然会有29起轻微事故、300起先兆和1000起隐患。虽然这种分析会随着飞机安全系数和飞机总量的变化而变化，但确实说明了飞行安全与事故隐患的必然联系。当然，这种联系不仅体现在飞行领域，也体现在其他领域。根据海恩法律分析，当重大事故发生时，我们同时处理事故本身，也及时调查类似问题的事故迹象和事故迹象，防止类似问题的重复，及时解决重大事故的隐患，解决问题处于萌芽状态。2008年4月28日4时41分，北京开往青岛T胶济铁路周村至王村195次列车运行时脱轨，与烟台至徐州5034次列车相撞。这是新中国成立以来最大的火车相撞事故，造成72人死亡，416人受伤。国务院“4·28”胶济铁路特大交通安全事故调查组认为，胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故，济南铁路局在这次事故中暴露出两点突出问题：一是用文件代替限速调度指令，二是漏发临时限速指令，从而造成事发列车在限速80公里的路段上实际时速居然达到了131公里。这充分暴露了一些铁路经营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位、监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。调查结果让我们对悲伤有了清晰的认识——这场悲剧是海恩法则以生命和鲜血为代价的反应。由于数量的积累，几个小问题发生了质的变化，最终瓦解了高耸的安全屏障。事故不是没有预兆，而是没有意识到。死者已经去世，胶济悲歌依然萦绕在我们耳边。然而，血腥的教训能否让我们警惕企业的运营安全，意识到脱线的危险总是威胁着企业的安全？对海恩法则的深入研究可能是企业健康成长的唯一依赖。从管理的角度来看，下属永远不会错。错的是上级给了他们犯错误的机会和空间；人永远不会错。错的是，制度和过程的缺陷为悲剧提供了土壤。因此，当事故发生时，关键的并不是追究到底是人为的责任还是上天惹的祸，重要的是重新检讨我们的制度是否完善、流程是否清晰、执行是否到位。犯错并不可怕，可怕的是反复犯同样的错误，而无数的小错误积累起来，往往会让企业万劫不复。在新的环境下，企业领导和经理遇到的最具挑战性的问题不是我们如何成功，而是我们如何成功，或者换句话说，我们如何不犯错误，少犯错误。企业实际上是一个非常脆弱的系统，使命决定愿景、愿景决定战略、战略决定组织、组织决定资源的分布和人类和财产的使用效率，所以错误会导致连锁反应，导致整体错误，整体损失。胶济悲歌就像一个警钟，不仅唤醒了人们对列车安全的关注，也唤起了人们对企业更高速列车的深思。安全运营已成为企业苦苦思索并殷殷追寻的“金钟罩”，而在安全工程科学研究中总结出的“海恩法则”正好是这一盖世神功的心法秘籍。海恩法则以明确的数据和事实告诉我们，严重事故是由轻微事故、未遂先兆和隐患引起的，可以预防和控制。因为事故隐患可以通过人们的努力来消除。以被称为头号杀手的道路交通事故为例，基本上是闯红灯、酒后驾驶、车况不佳（如刹车不良）、超载等隐患造成的，也可以预防和消除。自然灾害是不可逆转的，人看似偶然的事故，其实是安全意识淡漠、非法侥幸等必然原因造成的。任何安全事故都可以预防，任何事故迹象都可以遏制。世界上没有不可预防的事故，只有管理行为不力和对危机迹象的忽视。管理上的蔑视和行为上的惰性是事故的罪魁祸首。企业要做到安全生产无事故，安全经营危机少，必须从战略角度看待和遵循海恩法则【智慧悟语】安全事故是可以预防和控制的。关键在于我们是否向前迈步，重视和处理轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患，从源头上控制事故的发生。